"Moj je pacijent umro od ovoga": Liječnici i pacijenti o sposobnosti komuniciranja
Sposobnost komuniciranja s pacijentom - najvažnija vještina za liječnika, odsustvo koje, međutim, ne sprječava dobivanje diplome i rada. Vjerojatno nema osobe koja se ne boji, ne uvrijedi ili ne ostane bez potrebnih informacija u zdravstvenoj ustanovi. Upitali smo nekoliko žena o pozitivnim i negativnim iskustvima s liječnicima i liječnicima o tome koliko je ovaj problem ozbiljan i što učiniti kako bi ga riješili.
Dvadeset i dvije godine moja su razdoblja prestala bez vidljivog razloga - i imala sam sreću da dođem do izvrsnog ginekologa. Ona me pregledala, nije pronašla skrivene probleme i smireno objasnila da je sav postojeći tretman za takve situacije namijenjen da zatrudni i rađa dijete. "Pretpostavljam da vaši trenutni planovi nisu uključeni?" - to stvarno nije bilo u mojim planovima, a liječnik je rekao: "Pa, onda ćemo samo gledati. Dođite, kao i obično, za godinu dana, a ako se pojave problemi, riješit ćemo ih čim postanu dostupni."
Dvije ili dvije i pol godine kasnije moj je reproduktivni sustav iznenada počeo normalno raditi, ciklus se oporavio, a kad smo s partnerom željeli dijete (trideset i tri godine), trudnoća je počela odmah nakon otkazivanja kontraceptiva. Zapravo, zaboravio sam cijelu ovu priču odavno - i sjetio sam se tek kada mi se Sonya Borisova obratila s pričom o liječenju amenoreje. Razumijem da ako mi je dopušteno da primim uvjetnu smjenu u drugoj smjeni - mogu biti zastrašivana ili uvrijeđena, mogla sam od liječnika čuti da sam "nepotpuna" ili "tko treba takvu ženu".
Jednom sam imao dermatitis na ruci, a liječnik, nakon što je isprobao sve masti i dijete sa mnom, poslao me psihijatru, očito kako bih isključio psihičke poremećaje. Čekao sam svoj red, otišao do liječnika. Upiti su započeli: kako je situacija kod kuće, kako je to raditi s kolegama? Ukratko, objasnio sam da je sve u redu i pitao sam - može li doći do dermatitisa zbog stresa? Liječnik je odgovorio: "O, sve bi se moglo dogoditi zbog njega! Bio je jedan mladić prije vas, on i njegova žena žive loše, ona i njegovo dijete su ga ostavili za majku. On je toliko zabrinut da sada ima stalan proljev! posao jedva stiže - usput, on radi s vama u istoj organizaciji. " Mladić koji je izašao iz njezina ureda, ja sam, usput, znao da smo doista radili zajedno i došli u ovu kliniku u skladu s radnom politikom LCA. Želja za komunikacijom s liječnikom odmah je nestala.
Bila je još jedna priča. Tijekom trudnoće razvila sam gestacijski diabetes mellitus, koji, nažalost, nije nestao i nakon toga - ostao sam s dijabetesom tipa 2. Nažalost, prehrana i lijekovi nisu dali dovoljno dobre rezultate, dodatne dijagnoze kao što je arterijska hipertenzija počele su me držati. Ozbiljno sam proučio problem, pronašao drugog stručnjaka i na kraju je donesena odluka o operaciji (ova metoda se rijetko koristi, ali je učinkovita).
Prije operacije morate proći niz testova, a ja sam otišao kod svog endokrinologa na upućivanje. Nakon mojih riječi o nadolazećoj operaciji, liječnik je vrisnuo na mene: "Što si ti, apsolutno? Ne možeš se kontrolirati? Imaš loš život s dijabetesom? Sjetio sam se kakva je to operacija - moj pacijent je umro nakon šest mjeseci kasnije!" Pokušao sam pitati od čega je umro (možda zbog nekih komplikacija), ali je samo stisnula svoje srce i oplakala: "Umro je, nakon svega, umro je." Više ne idem kod ovog liječnika.
Tijekom trudnoće, otišao sam na zakazani ultrazvuk prvog tromjesečja, otišao u kliniku u dobrom raspoloženju, spreman za uživanje u procesu. Pomaknuo me senzor, liječnik je počeo diktirati parametre medicinskoj sestri, a onda je iznenada šutio - i takvim je glasom rekao: "TVP je znatno viši od norme". U tom trenutku nisam se čak ni naprezao, samo sam pristojno zamolio da objasnim što to znači, na što sam dobio odgovor: "Na primjer, imate dolje." Postao sam bijel, tresli su se salata, medicinska sestra je rekla liječniku da možda ne bi trebala stajati ravno, a liječnik je odgovorio nešto poput "pa, oni žele dobiti odgovore na svoja pitanja."
Iz ureda sam napustio komad papira na kojem su pisana imena i adrese zvijezde Uzvis. Pila je vodu, pripremila se i hrabro krenula preko cijele Moskve do jednog od najpoznatijih stručnjaka. Za recepciju sam platio veliki iznos, proveo sam nekoliko sati u redu, “zvijezda” je držala senzor na trbuhu, nazvao parametre TVP-a još gore od prethodnih i pitao se zašto sam došao. Počela sam objašnjavati nešto zbunjeno, pokušavala postaviti neka pitanja, saznati što je TVP i kakva je norma s njegovim varijantama, ali me doslovno gurnula u hodnik s izrazom: "Bacite ga u genetiku".
Zatim, u drugoj klinici, gdje su radili poznati liječnici, hitno sam izvršio biopsiju korionskog trakta. Tamo su me poslali u novi uzzist - i time sam prošla cijelu trudnoću. Na prvom sastanku ispričala mi je sve o mjerenjima TVP-a, je li bilo potrebno hitno ili bez biopsije, o raznim drugim vrstama dijagnostike - pa, bio sam jako uzrujan što je nisam upoznao od samog početka.
Čini mi se da liječnik ima tri smrtna grijeha: glupost, kukavičluk i nemogućnost komuniciranja s pacijentom. U posljednje vrijeme često nailazim na činjenicu da kolege postavljaju ispravnu dijagnozu, odabiru ispravnu taktiku i prave ispravne sastanke - ali onda uništavaju i devalviraju vlastiti rad zbog velikih nedostataka u komunikaciji s pacijentom.
Primjerice, nedavno je postojao takav slučaj: dermatolog je postavio ispravnu dijagnozu, propisao topikalne steroide (hormonska mast) i rekao majci: "Možeš se namazati, ali ne možeš je razmazati kako želiš; i dalje će proći." Razumijem što je značilo: dijete je imalo neopasnu bolest s vlastitim pogonom, u kojoj hormoni ponekad ubrzavaju oporavak, ali češće ne, a s obzirom na pravednost i cijenu takvog tretmana, igra nije vrijedna svijeće. No, bilo je potrebno to bolje razjasniti - nakon svega, majka je shvatila situaciju kao da liječnik nije mario za problem, a liječnik ne zna kako riješiti taj problem i nada se da će "nekako proći".
A to se događa često - suština imenovanja ostaje ista, ali nakon detaljnih objašnjenja roditelji ostaju mirni i spremni provesti te preporuke. I nakon konzultacija u stilu "vi ste mnogi, a ja sam jedan", popis imenovanja vjerojatno će biti rastrgan iza vrata ureda.
Istodobno, liječnici, koji u komunikaciji čine tako velike greške, jedva da su svjesni vlastitih grešaka - to je vidljivo izvana, ali je vrlo teško uočiti i prepoznati u sebi. Sigurno precjenjujem svoje komunikacijske vještine i ne primjećujem nedostatke: pacijent je nedavno poslao link na raspravu o mojim medicinskim vještinama - bio sam uvjeren da pacijenti često čuju nešto drugačije od onoga što kažem ili pišem, a to je djelomično moja krivnja - nedostatak vještina komunikacija.
Morate naučiti komunicirati - iako to neće riješiti sve probleme, svakako će povećati zadovoljstvo liječnika svojim radom i želju pacijenata da slijede preporuke.
U ginekologiji je problem zastrašivanja pacijenata vrlo akutan. Treba imati na umu da je u ginekološkom uredu pacijent u načelu u ranjivom položaju: moraju se skinuti pred nepoznatom ili nepoznatom osobom, razgovarati o detaljima svog života koji nisu uobičajeni za dijeljenje, pa čak i ne doživjeti najugodnije osjećaje. Sve to stvara atmosferu u kojoj je teško povrijediti osobu, a ginekolozi, u mom dubokom uvjerenju, trebaju biti posebno osjetljivi.
Prema pričama pacijenata, najčešće se krši medicinska etika u pitanjima vezanim za infekcije, neplodnost i trudnoću. U Rusiji se orgija događa oko spolno prenosivih infekcija. Mnogi liječnici ne znaju razliku između pravih spolno prenosivih bolesti i sastavnica flore koja normalno živi na sluznici ženskih genitalija. To stvara ogroman problem: pronalaženje mikroorganizama na sluznici vagine ili cerviksa, liječnici su skloni tumačiti rezultat analize kao otkriće spolno prenosive bolesti i reći ženi da je ona prigovarala - a ako ne ona, onda njezin suprug. Teško je zamisliti kakav je to udarac za ženu koja zna da je vjerna partnerici. Većina tih razgovora odvija se od nule, to jest, u pozadini potpunog zdravlja, zbog prevelike dijagnoze i postavljanja nepotrebnih testova i liječenja - a ispostavlja se da su takve konzultacije samo štetne.
Neplodnost je dijagnoza koja se mora napraviti nakon neuspješnih pokušaja parova da začne dijete (postoje rijetki izuzeci - kada, na primjer, žena nema maternicu). U Rusiji, često neškodljivi nalazi na ultrazvuku (indirektni znakovi adhezije ili endometrioze) iz nekog razloga dopuštaju liječnicima da procijene može li žena zatrudnjeti u budućnosti. Pacijenti često čuju da će sigurno imati problema s trudnoćom, iako za to nema dovoljno razloga. Takve izjave mogu biti zastrašujuće i uvredljive: mnoge žene, čak i one koje ne planiraju trudnoću u bliskoj budućnosti, ipak su važne za ostvarivanje njezine mogućnosti u budućnosti. Druga mogućnost - preporuke da zatrudni što je prije moguće, jer "onda to ne može raditi." Ako žena nema redovitog partnera, ona se nađe u nevjerojatno teškoj situaciji: bilo da rađa sada od nekoga, pljuje na karijeru i druge planove, ili nikad. To je vrlo težak izbor - iu većini slučajeva to stvarno nije potrebno, a vrijedno je planirati svoj život onako kako žena želi i bude ugodna, a ne liječnik.
I, naravno, trudnoća - ovdje možete lutati, ako želite omalovažiti i zastrašiti pacijenta. Najstrašniji, po mom mišljenju, optužba pacijenta u gubitku trudnoće. Oko 30% trudnoća završava loše, a svaki takav slučaj je veliki stres za ženu i njezinu obitelj. U ovoj situaciji, glavni zadatak liječnika je pomoći preživjeti gubitak i uskladiti se s budućom trudnoćom. U Rusiji nailazim na situacije u kojima liječnik sa svom silom pokušava otkriti što je žena mogla izazvati pobačaj kako bi izjavila: "Pa, naravno! Što želite?" Razlozi su seks, sport, stres, zračni let, topla kupka - sve što zapravo ne dovodi do pobačaja. Nažalost, mnogi koji su pobacili toliko su zastrašeni da u sljedećoj trudnoći uskraćuju sebi sve životne radosti.
To je daleko od svega s čime se moram suočiti na recepciji i nakon toga moram dugo utješiti pacijenta; takve se situacije događaju doslovno svaki dan. "Zahvaljujući" takvim postupcima liječnika, dio mojih konzultacija su dugi razgovori s pacijentom, čiji je cilj objasniti joj da joj je dobro, da nije ozbiljno bolesna, a da je i njezino moralno stanje (ona i njezin partner) u redu. Lijepo je kada je partner prisutan na takvim konzultacijama - onda se možete smiriti i "opravdati" dva.
Vjerujem da je jednako važno ući u povjerljivi kontakt s pacijentom kao postavljanje dijagnoze i propisivanje liječenja. Ako nema kontakta, osoba vam neće reći sve (a onda riskirate pogrešnu dijagnozu) ili s nepovjerenjem i bezbrižnom reakcijom na zakazane sastanke (a onda liječenje neće pomoći).
U našem timu postoje liječnici različite dobi, većina ih je prošla kroz staru školu i teško ih je naučiti da je važno da pacijenti ne samo razgovaraju i objašnjavaju svoje postupke i zadatke njima (što je veliki iskorak za mnoge odrasle kolege), nego i da traže sve individualni pristup. S nekim koga trebate komunicirati na prijateljski način, netko bolje shvaća rastanak. Ako ne pronađete taj ključ - pacijent možda jednostavno ne čuje i ne razumije vaša objašnjenja.
I naravno, ni pod kojim okolnostima ne smijete zastrašivati pacijente i reći im da će se, ako vas ne slušaju, dogoditi nešto strašno. Prvo, nitko ne zna sigurno. Drugo, zastrašujući pacijenta, izazivate obrambenu reakciju i činite ga nervoznim, uplašenim i pokušajte uopće ne razmišljati o problemu. Mislim da ne biste trebali izgovarati izraze poput "pokušajmo takav i takav tretman". Čak i ako liječnik sumnja u uspjeh, zašto uopće početi? Naravno, pacijentu ne možemo garantirati ništa, ali izrazi "sve treba raditi" i "pokušat ćemo" zvučati mnogo optimističnije.
Imao sam sreće što sam odjednom primio medicinsku edukaciju iz dvije škole: klasične europske i tradicionalne istočne. Odnos liječnik-pacijent je vrlo različit. U medicinskoj školi, naravno, postoji tema "medicinska etika", ali radije se govori o tome kako informirati osobu o terminalnom stadiju bolesti i pitanjima koja su mu slična. Tu se ne uči kontakt s pacijentom, iako je to vrlo važno.
Istočna medicina temelji se na shvaćanju da pacijent dolazi kod liječnika jer pati, neugodno mu je. Ljudi koji pate mogu biti hiroviti, nepristojni, tvrdoglavi, ali to je zato što im je potrebna pomoć, a naš je zadatak da ih čujemo kako bismo mogli pomoći. Zato tibetanski liječnici igraju ulogu nekoga poput mentora i često postaju liječnici za cijelu obitelj.
Istočni pristup mnogo pomaže meni i mojim kolegama, jer se ljudi koji su pokušali sve konzervativne metode često okreću netradicionalnim klinikama poput naše. Takvi pacijenti su zatvoreni, nepovjerljivi, ne žele surađivati, komunicirati s pozicije: "Hajde, pokušajte me izliječiti. Vidjet ćemo kako ne uspijete." Još jedan čest tip su ljudi koji su se sami dijagnosticirali na internetu. Ja sam sve za znatiželju, ali često su simptomi rezultat sasvim različitih razloga od onih koje ljudi misle. Kod takvih pacijenata važno je ne raspravljati ili ih uvjeriti: nisu došli po vaš savjet, već za potvrdu svojih pretpostavki. Ako osobi date razgovor i samo napravite prave sastanke, delikatno uvjerite da pokušate, onda će na sljedećem prijemu biti otvoreniji, jer će vidjeti rezultat.
Općenito, želim reći da u odnosu između liječnika i pacijenta još uvijek imamo dugačak put jedan prema drugome. Važno je da liječnici nauče razgovarati s pacijentima, uspostaviti kontakt s njima i objasniti svoje postupke, a također je važno da pacijenti mogu razgovarati s liječnicima. U našoj zemlji liječnici ne vole ići liječnicima i liječiti ih s oprezom, a često je gotovo nemoguće prikupiti ispravnu povijest: osoba jednostavno ne smatra da su ti ili drugi simptomi važni. Čini mi se da samo prosvjetljenje može riješiti oba problema. I ovaj materijal je dobar početak za pričanje o njegovoj važnosti.
Nažalost, predmet iatrogenii(pogoršanje uzrokovano od strane liječnika. - Približno Ed.) zbog netočnog, nepristojnog i ne-suosjećajnog ponašanja ruskih liječnika i dalje je iznimno važno. Iz nekog razloga, nevjerojatno uporna ideja je da ako liječnik poznaje "materijal", odnosno da je kompetentan u medicinskim pitanjima, onda se može nekako ponašati. Kao da psihološki dio interakcije s pacijentom uopće nije uključen u profesionalnost.
Tu ideju podupiru sami medicinski sustavi pacijenti - ipak, potrebno je nekako razraditi traumatsko iskustvo. A činjenica da je traumatična, nema sumnje. Tisuće ljudi, koji su preživjeli jedini susret s domaćom medicinom, očajnički izbjegavaju ponavljanje. Boje se liječnika i pate od simptoma, čak i ako je sve već ozbiljno. Mnogi od njih trebaju psihoterapijsku pomoć, jer razvijaju cijeli niz simptoma posttraumatskog stresnog poremećaja - posebno za žene koje su traumatizirane načinom komunikacije opstetričara i ginekologa.
Kad sam napisao brošuru "Medicinski sustav Rusije i kako preživjeti u njoj", prvo sam napravio anketu o platformi LiveJournal o osobnom iskustvu ljudi. Broj odgovora i njihov sadržaj premašio je sva moguća očekivanja. Ali to je samo vrh ledenog brijega - oni koji mogu o tome razgovarati. Općenito, situacija je iskreno žalosna i prilično beznadna za pacijente, dok liječnici i dalje treniraju u istom modelu.
Problem komunikacijskih vještina s pacijentima postoji svugdje, i ne postoji takva zemlja koja bi mogla tvrditi da je potpuno riješena - na kraju krajeva, govorimo o interakciji živih ljudi, a ne robota, a ljudski faktor uvijek može dovesti do odstupanja od željenog standarda. Komunikacija bitno utječe na kvalitetu skrbi. Sada su i to počeli shvaćati - doslovno u posljednjih godinu ili dvije prepoznali su to i na državnoj razini, donesene su važne odluke; međutim, nije jasno što će dovesti do toga.
Konkretno, planirano je da akreditacija liječnika - u narednim godinama, to će utjecati na diplomante, a zatim na sve razine prekvalifikacije - uključivat će procjenu komunikacijskih vještina. Sveučilišta shvaćaju da će morati podučavati, jer studenti ne mogu polagati ispit za koji nisu spremni. Ali to otvara pitanje resursa, uključujući nastavne sate i učiteljske stope. Općenito, ovo je tako presudan trenutak i vjerojatno će biti napravljeno mnogo pogrešaka - volio bih da se mogu ispraviti.
Я никогда не планировала преподавать, собиралась быть практикующим врачом, и меня всегда интересовала паллиативная медицина. Когда я работала в Первом московском хосписе, мне повезло получить финансирование фонда "Подари жизнь" - и я уехала в Кардиффский университет на два года. Я училась паллиативной медицине и тогда глубже познакомилась с дисциплиной навыков коммуникации; мне очень понравился формат обучения. Потом в какой-то момент я участвовала в развитии команды, помогающей людям с боковым амиотрофическим склерозом, и при обсуждении навыков общения поняла, что не знаю, как передать свои знания.
Tada sam počeo tražiti tečajeve za učitelje, “treninge za trenere”, i osnovao Europsku asocijaciju za zdravstvenu komunikaciju (EACH). Održao sam pripravnički staž u toj organizaciji u Cambridgeu, vidio sam kako podučava studente i nastavio aktivno raditi s njima. Prije četiri godine odlučio sam početi primjenjivati njihovu metodu - a onda se pojavila škola. Obuka se temelji na radu s takozvanim simuliranim pacijentima - to su akteri koji igraju pacijente. Beverly Dean, glumica koja radi kao simulirani pacijent u Cambridgeu, puno mi je pomogla. Bila je zainteresirana za Rusiju, a mi smo pokrenuli projekt: okupili smo zainteresirane ljude putem Facebooka, održali casting, a ona ih je učila dva puna dana.
Danas imamo tri apsolutno profesionalna, dokazana, simulirana pacijenta. To je vrlo težak posao: osoba mora istovremeno obavljati mnoge zadatke. Prvo, reproduciraju situaciju što bliže životu: možda im je neugodno, boje se ubiti liječnika, razgovaraju o tome o čemu je lakše govoriti. Drugo, oni bi trebali stalno pratiti svoje osjećaje, zatim dati povratne informacije, odgovoriti na pitanja poput "što ste osjetili u trenutku kada je liječnik rekao ..." Konačno, simulirani pacijent trebao bi biti u stanju brzo izaći iz vrućine emocija i dati povratnu informaciju ljubazno, miran i jednostavan jezik. Sada medicinska sveučilišta traže od nas da snimimo neke videozapise kako bi njihova uprava shvatila koliko je težak posao simuliranog pacijenta - mnogi ljudi misle da je to stvar koju svaki student može riješiti.
Definitivno imamo gdje razvijati. U istoj Engleskoj učenici tri ili četiri godine redovito uče komunikacijske vještine, a zatim polažu ispit. Još uvijek imamo kratke tečajeve u školi - dva radna dana, a obučeno je dvjestotinjak ljudi. Većina ih je došla studirati o vlastitom trošku, uključujući i iz drugih gradova, a tek posljednjih mjeseci pojavili su se liječnici za koje poslodavac plaća. Naravno, bilo bi sjajno ako bi se neke stipendije ili stipendije dodijelile za poučavanje komunikacijskih vještina; U nekim zemljama liječnici dobivaju određenu količinu treninga i sami odlučuju o tome što će ih potrošiti. Imamo velike planove: važan udžbenik o komunikacijskim vještinama uskoro će biti preveden na ruski jezik, a na internetu će se naći online priručnik s ilustracijom tih vještina. Želimo stvoriti dulje programe, uključujući godišnje ili dvogodišnje, odvojeno za studente i liječnike, a planiramo blisko surađivati s fondacijama, jer mnogi ljudi ne mogu priuštiti učenje.
slike:Ocskay oznaka - stock.adobe.com, 1stdibs