Overdiagnosis: Kako pretjerano temeljita pretraga bolesti šteti
Često govorimo o slučajevima u kojima je postavljena dijagnoza zahtijeva puno vremena i zahtijeva promjenu nekoliko liječnika. Suprotna situacija - to jest, prekomjerna dijagnoza - nije manje problematična. Zbog toga, osoba otkriva bolest ili stanje koje se najvjerojatnije neće manifestirati tijekom života pacijenta, ali znanje o njima će ionako pokvariti ovaj život. To nije "pogrešan zaključak", jer je dijagnoza ispravno uspostavljena - ali bez postavljanja u većini slučajeva ništa se ne bi promijenilo. Istovremeno, za pacijenta i medicinsko osoblje potrebno je vrijeme za promatranje stanja, tražiti novčane troškove i vršiti psihološki pritisak. Zbog toga se prekomjerna dijagnoza kaže negativno: ona čini više štete nego koristi.
tekst: Evdokia Tsvetkova, endokrinologinja, autorica telegrama Endonews
Previše anketa
Prekomjerna dijagnoza javlja se prvenstveno zbog činjenice da osoba otkriva varijacije u strukturi tijela koje nikada neće uzrokovati štetu, odstupanja od (uvjetne) norme, koja ne napreduju ili napreduju presporo, ili anomalije koje će same nestati. Razlog je paradoksalan - što su tehničke i laboratorijske sposobnosti više, naprednije metode koje koristimo, to je veća šansa da se pronađe "nešto". To je samo po sebi dobro, jer pomaže u prepoznavanju bolesti u ranim fazama. Ali napredne tehnologije mogu biti štetne ako se takva istraživanja provode bez dokaza.
Upravo iz tog razloga, a ne zato što im je "žao" što liječnici ne šalju pacijente na istraživanje bez pravog razloga. Zadatak liječnika je da odluči je li određeni test potreban u određenoj situaciji. Da bi se izjednačile razlike u obrazovanju ili osobnom mišljenju, te se odluke moraju donositi na temelju istraživanja koje je dokazalo izvedivost istraživanja u određenoj situaciji. Kako ne bi uvijek tražili doktora svaki put kada se sve studije provode na tu temu, postoje kliničke preporuke - one su sastavljene od skupina stručnjaka koji su već ocijenili sve relevantne publikacije na ovu temu.
U Rusiji situacija nije baš dobra: za mnoge specijalitete ne postoje jedinstvene moderne preporuke, a zastarjeli standardi imaju malo zajedničkog s modernom medicinom utemeljenom na dokazima. U prosincu 2018. zakon o kliničkim smjernicama je konačno odobren. Istina, neke udruge, kao što je endokrinologija, objavljuju takve preporuke godinama i godinama - a problem njihove jednostavne neusklađenosti ostaje.
Postoje situacije kada je istraživanje provedeno prema indikacijama, ali zbog naprednih metoda došlo je do prekomjerne dijagnoze i otkriveno je "iznenađenje" koje nije bilo povezano s razlogom testa. Primjerice, CT-om prsnog koša ili trbuha možete slučajno otkriti mali benigni tumor nadbubrežne žlijezde koji se ne manifestira - čak se naziva i incidentlom.
Prekomjerna autonomija
Što su dijagnostičke metode pristupačnije i raznovrsnije, to su veće šanse za “pronalaženje nečega” - i veća je napast da ih koristite. Pojavili su se komercijalni laboratoriji, za koje nije bilo potrebno upućivanje liječnika - i, naravno, češća su pronađena manja odstupanja. Nažalost, nema statističkih podataka o ovoj temi - nije poznato koliko je ljudi bilo u pogrešnom slučaju koji je izvršio tu ili onu analizu i koliko je otkriveno odstupanje od norme. Ali ako ste barem jednom u životu dali krv u plaćenom laboratoriju i bili zabrinuti da dobijete prazninu s istaknutim crvenim parametrom koji se razlikovao od "normalnog raspona" za jedan, onda ste također mogli biti žrtva pretjerane dijagnoze.
Da bi se to spriječilo, o izvedivosti analize treba razgovarati s kompetentnim stručnjakom. PET-CT (pozitronska emisijska tomografija) ne mora vas iskušavati cijelo tijelo za četvrtinu cijene ili kupnju glukometra "za samokontrolu" ako nemate dijabetes. Ne prijavljujte se za plaćeni ultrazvučni pregled štitne žlijezde samo zato što ste osjetili "grumen u grlu". Vrlo je vjerojatno da će to biti manifestacija potpuno drugačijeg stanja (eventualno emocionalnog stresa), ali neka čvorna oštećenja mogu se naći u štitnoj žlijezdi - a to je slučaj kada rano otkrivanje ne poboljšava rezultate liječenja.
Prema studiji u Južnoj Koreji, od 1999. do 2008. godine, učestalost karcinoma štitnjače povećana je 6,4 puta. No, unatoč češćem otkrivanju, smrtnost od raka štitnjače u tom razdoblju nije se značajno promijenila. U isto vrijeme, 95% neoplazmi su bile male (manje od 20 mm) i otkrivene su ultrazvučnim pregledom. To jest, bolest se počela češće otkrivati u ranijoj fazi, a to nije imalo učinka na prognozu: ako bi se kasnije dijagnosticirala i počela liječiti, ništa se ne bi promijenilo.
Pomakni granice
Uzrok prekomjerne dijagnoze može biti pomicanje granica koje razdvajaju "normu" i sve izvan nje. Na primjer, problemi sa spavanjem, tuga ili poteškoće s vremena na vrijeme s većinom ljudi. Za neke su ti simptomi intenzivni i iscrpljujući, ali najčešće su blagi ili kratkotrajni. A ako prvi može imati koristi od dijagnostike i liječenja (za nesanicu, depresiju ili poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje), onda za potonje možda neće biti koristi. Promjena u brzini kojom se svako loše raspoloženje ili nesanica predstavlja kao bolest, a ponekad i strategija marketinških kampanja čiji je cilj promicanje novog lijeka ili metode liječenja.
Što vodi i što treba učiniti
Prekomjerna dijagnoza je štetan i skup problem. Često dovodi do prekomjernog liječenja bez dokaza, a njegovi učinci mogu biti fizički, psihološki, socijalni i financijski. Ne radi se samo o novcu za plaćene testove. Vrijeme u bolnici i rad liječnika također su skupi, a ponekad se troše - i mogu se potrošiti na osobu u čijem bi se životu pregled i liječenje doista nešto promijenilo. Što se tiče fizičkih i psihičkih učinaka, oni se prvenstveno odnose na pacijente. Po sebi, testovi i pregledi popraćeni su određenim rizicima, a ako se bolest otkrije, povećava se rizik od anksioznosti i depresije. Kako bi se spriječila prekomjerna dijagnoza, glavno što liječnik može učiniti je slijediti kliničke smjernice i načela medicine utemeljene na dokazima.
U idealnom svijetu, bilo bi dovoljno savjetovati pacijente da se ne liječe i sami dijagnosticiraju i slijede savjete liječnika - međutim, ostaje otvoreno pitanje da nisu svi liječnici vođeni kliničkim smjernicama. Stoga se barem ne treba sramiti postavljati pitanja o svom zdravlju io tome zašto je potrebna ta ili ona analiza. Ako se informacije ne mogu dobiti od liječnika, internet možete koristiti samo odabirom pravih izvora. Sami možete vidjeti kliničke smjernice (one su javno dostupne), čitati medije o medicini utemeljenoj na dokazima (na primjer, “Samo pitati” ili “Aktualna medicina”), postaviti pitanje na forumu ili dobiti konzultacije s telemedicinom.
Kada je potrebno provjeru
Za organizatore zdravstvene skrbi pitanje prekomjerne dijagnoze je različito: kakvo bi istraživanje trebalo koristiti kao skrining i kako provesti profilaktički liječnički pregled kako ne bi otkrili višak? Komplicirani algoritmi koriste se za planiranje pregleda, a odabrani testovi moraju biti dovoljno osjetljivi i specifični. Osjetljivost je sposobnost davanja pozitivnog rezultata za sve ljude koji imaju bolest; specifičnost je, naprotiv, sposobnost testa da pokaže da su svi zdravi zdravi.
Osim ovih parametara, važno je u kojoj mjeri je bolest uobičajena u populaciji, isti skrining možda neće biti preporučen svima. Postoje posebni kalkulatori koji pomažu izračunati vrijednost testa kao screening. Uzimajući u obzir sve te podatke, pripremaju se preporuke - na primjer, u SAD-u su sastavljene u prikladnu tablicu s podjelom po godinama.
Prema američkim smjernicama, za sve odrasle, liječnici bi trebali mjeriti krvni tlak, postaviti pitanje o pušenju i napraviti test krvi na HIV infekciju. Također je vrlo preporučljivo procijeniti uporabu alkohola, simptome depresije i tjelesne težine. Testiranje virusa hepatitisa C preporuča se svima koji su rođeni od 1945. do 1965. (i za osobe s visokim rizikom). Od 50. godine starosti (ili od 45 godina za afričke Amerikance) potrebno je provesti probir za rak debelog crijeva.
Postoje preporuke za odvojen pregled za žene: važno je da se svim ženama u reproduktivnoj dobi preporuči da budu provjerene za nasilje od partnera. Svim ženama u dobi od 21 do 65 godina prikazan je citološki pregled kako bi se jednom u tri godine isključio rak vrata maternice. Probir za rak dojke treba provoditi svake dvije godine počevši od 50. godine života (ili češće kod žena s visokim rizikom). Postoje malo drugačiji podaci, prema kojima se ženama 45-54 godina preporučuje godišnji probir, a od 55 godina - svake dvije godine. Mjerenje gustoće kosti (denzitometrija) kako bi se isključila osteoporoza, kojoj su žene češće izložene, uvijek se provodi ako je visokim rizikom otkriven pomoću FRAX kalkulatora, a od 55 godina ovaj test je poželjan za sve žene.
Muškarcima se preporučuje testiranje na PSA (prostati-specifični antigen) u dobi od 40-69 godina s visokim rizikom od raka prostate - ali u dobi od 70 godina, ovaj test nije preporučljiv. Svakom, i djeci i odraslima, preporučuje se redovito provjeravati svoju oštrinu vida (jednom svakih 1-4 godine). I za djecu i za adolescente postoje slični stolovi. Svi ostali probirni testovi provode se samo uz prisutnost rizičnih čimbenika. Bez obzira na to koliko se ova ili ona bolest čini zastrašujućom, ne bi smjeli sami testirati. Bolje je razgovarati s liječnikom kada će to biti korisno (i hoće li uopće biti potrebno).
Kako su stvari u Rusiji
Dobar primjer važnog probira je probiranje novorođenčadi zbog urođenih bolesti. Njihov popis u Rusiji od 2018. godine proširio se s pet na jedanaest naslova. Rano otkrivanje ovih bolesti pomaže u izbjegavanju ozbiljnih zdravstvenih problema, pa čak i smrti. Kod odraslih, stvari su mnogo složenije: u našem zdravstvenom sustavu nema registara koji će vas, na primjer, pozvati u bolnicu za CT, kako bi se isključio rak pluća, znajući da ste stari 55 do 77 godina, vaš indeks pušača je najmanje 30-godišnji i nastavite pušiti (ili prestati prije više od petnaest godina). Sustav jednostavno nema takve podatke. Stoga je neophodno priopćiti važne informacije liječniku i ostati u granicama zdravog razuma: činjenica da postoji prekomjerna dijagnoza ne znači da je potrebno potpuno odbiti preglede.
Najvjerojatnije, budućnost leži u povijesti elektroničkih slučajeva, preventivnim upitnicima za čimbenike rizika i automatizaciji tih procesa. Možda će izgledati ovako: s kućnog računala unosite osobni račun na web stranici jedinstvenog zdravstvenog sustava i odgovorite na brojna pitanja. Baza podataka kliničkih preporuka i odobrenih programa probira učitava se u sustav - a nakon popunjavanja upitnika, na zaslonu se prikazuju informacije o tome koje studije treba upisati ove godine. Ako je situacija kompliciranija nego inače, ponudit će vam se daljnja konzultacija radi razjašnjenja podataka.
slike: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com
