Medicina utemeljena na dokazima: što je to i zašto se često tretiramo na pogrešan način

Sve češći izraz "medicina utemeljena na dokazima" To je za mnoge zbunjujuće: čini se da je nemoguće dokazati, jer je medicina znanost, au znanosti je svaka praktična metoda nužno utemeljena na rezultatima istraživanja koji potvrđuju njihovu svrsishodnost. Štoviše, u slučaju iste bolesti, liječnici često nude potpuno različite, ako ne i suprotne, oblike pregleda i metoda liječenja. Živimo u vremenu nezapamćenog znanstvenog napretka, ali vrlo često liječnici očajne pacijente stavljaju lažne znanstvene dijagnoze kao što je vegetativno-vaskularna distonija i propisuju homeopatske lijekove na bazi teladi.

Ponekad liječenje sliči nečemu između lutrije i lutajućeg labirinta, a svaki sljedeći posjet liječniku umjesto odgovora postavlja nova pitanja. Ahmed Rustamov, liječnik opće prakse i osnivač popularno-znanstvenog projekta o načelima medicine utemeljene na dokazima Medspecial, rekao nam je zašto se principi medicine utemeljene na dokazima ne koriste svugdje i koji je mogući izlaz za liječnike i pacijente.

Što je to?

Do druge polovice dvadesetog stoljeća liječnici diljem svijeta oslanjali su se isključivo na osobno iskustvo i mišljenja iskusnijih liječnika u dijagnostici i terapiji, ali to nije jamčilo povoljan ishod, a ponekad je dovelo do strašnih posljedica - na primjer, na početku prošlog stoljeća za liječenje. duševni poremećaji, zubi su uklonjeni, a heroin koji proizvodi Bayer brand preporuča se djeci kao sredstvo kašljanja i lijekova protiv bolova.

Sadašnja situacija nije zadovoljila ni liječnike ni pacijente, a 70-ih godina dvadesetog stoljeća predložen je novi pristup dijagnozi i liječenju, nazvan kritičan. Sada, prije primjene ove ili one metode dijagnoze ili liječenja, potrebno je imati dokaze o učinkovitosti upotrijebljene metode: intervencija ponuđena pacijentu mora predstavljati najveću učinkovitost i najmanji rizik. Ovaj pristup, koji se u stranoj literaturi naziva medicinom utemeljenom na dokazima (medicina utemeljena na dokazanoj), i medicini utemeljenoj na dokazima u literaturi na ruskom jeziku, danas je zlatni standard u cijelom svijetu.

Ipak, u ruskim bolnicama mnogi liječnici ne poštuju principe medicine utemeljene na dokazima i još uvijek rade prema zastarjelim standardima, dok se u medicinskim školama još uvijek podučavaju pomoću sovjetskih udžbenika. Iznenađujuće, ali činjenica: značajan dio lijekova i metoda liječenja nisu u skladu s načelima medicine utemeljene na dokazima, njihova djelotvornost nije dokazana u skladu s tim.

Koja su načela medicine utemeljene na dokazima

Prije svega, treba razumjeti da medicina utemeljena na dokazima nije grana medicine. To je samo alat - figurativno govoreći, vladar. Postoji određeni skup pravila za provođenje medicinskih istraživanja, koja je konačno formirana početkom osamdesetih godina dvadesetog stoljeća i koja se još uvijek primjenjuje u svjetskoj praksi.

U modernoj medicini postoje međunarodni standardi Dobra medicinska praksa (dobra medicinska praksa), Dobra klinička praksa (dobra klinička praksa), Dobra laboratorijska praksa (dobra laboratorijska praksa). Ako se u njima ukažu pitanja etike i organizacije prakse i govore samo o suvremenim medicinskim istraživanjima, može se tvrditi da oni u potpunosti odražavaju načela medicine utemeljene na dokazima. Ove studije mogu matematički usporediti jednu metodu liječenja ili dijagnozu s drugom, ili, ako nema druge metode, do sada, s placebom.

Podrijetlo medicine utemeljene na dokazima može se tražiti samo u placebo efektu, tj. U duda, bez aktivnog sastojka. Prosječni placebo efekt kod mentalno zdravih ljudi može doseći 30%. Kod ljudi koji se obično nazivaju sugestibilnim kod običnih ljudi - to jest, i vrlo osjetljivih i anksioznih poremećaja - placebo efekt može doseći 60%. Obični liječnik ne može uvijek shvatiti je li liječenje koje im je propisano pomoglo pacijentu ili tijelu da se oporavi, kao što se događa, na primjer, tijekom prehlade. Medicina utemeljena na dokazima je alat koji vam omogućuje usporedbu različitih medicinskih postupaka i određivanje stupnja njihove učinkovitosti.

Tko i kako određuje učinkovitost liječenja

Dokazi su o različitim naredbama. Klasičan primjer dvosmislenih metoda je dilema "liječiti ili ne liječiti gripu?". Nedavno su svi liječnici bili jednoglasni u pozitivnom odgovoru, ali nedavni podaci ukazuju da liječenje nije jako potrebno. Sada se koristi niz antivirusnih lijekova kao što je Tamiflu, ali su istraživanja pokazala da ovaj lijek smanjuje trajanje bolesti za doslovno 2-3 dana, bez smanjenja rizika od sekundarnih virusnih komplikacija, kao što je bakterijska infekcija. Sada se Tamiflu preporučuje uglavnom u teškim slučajevima. Uostalom, kada liječnik propisuje lijek, mora trezveno procijeniti omjer rizika i koristi, a taj omjer u slučaju liječenja gripe postavlja velika pitanja.

U modernoj medicini postoji koncept "hijerarhije dokaza", podijeljen je u dva aspekta: razinu dokaza i klasu preporuka. Postoje samo tri razine dokaza - A, B i C. Najviša razina A dodjeljuje se vrsti medicinske intervencije, ako su podaci koji potvrđuju njegovu korist dobiveni tijekom nekoliko, obično velikih, randomiziranih studija - oni su zlatni standard za dobivanje znanstvenih podataka o novim dijagnostičkim metodama. ili liječenje. U takvim studijama, pacijenti su podijeljeni u tri skupine: test, u kojem će testirati novi lijek, tradicionalni, u kojem se liječenje ove bolesti odvija na konvencionalan način, i kontrolni, u kojem se koristi placebo.

Studije ovog tipa nazivaju se randomizirane jer se odluka o tome u koju skupinu bolesnik upada donosi na potpuno slučajan način. Metoda zasljepljivanja ovdje igra važnu ulogu: to je da pacijent koji uzima placebo ne zna što je to zapravo - lutka ili radni lijek. Metoda dvostrukog zasljepljivanja je vrlo djelotvorna, kada liječnik koji prati dinamiku pacijenta također ne zna u kojoj se skupini nalazi ta ili ona osoba, a zatim drugi liječnik koji ima te podatke analizira rezultat.

U SAD-u na službenom nivou ne postoji nešto kao što je nedokazana medicina.

Ako se podaci o medicinskoj intervenciji dobiju u malom broju randomiziranih studija, u ne-randomiziranim ispitivanjima ili u brojnim kliničkim opažanjima, njima se dodjeljuje razina dokaza B. Ovo se odnosi na Tamiflu. Razina C je najniža i znači da se liječnički savjet temelji uglavnom na stručnom mišljenju. Mora se reći da se u Sovjetskom Savezu razina dokaza C iz kategorije “šef rekao” uvijek smatrao više nego dovoljnom i još uvijek se često podiže na najviši rang u Rusiji i mnogim zemljama ZND-a.

Sada o klasama preporuka. Ova se klasifikacija temelji na stupnju slaganja stručnjaka u smislu koristi i učinkovitosti metode liječenja. Razred I pretpostavlja pouzdane dokaze na temelju randomiziranih ispitivanja i stručnjaci se slažu da je liječenje prikladno. Primjerice, izjava da aspirin snižava temperaturu je A I, to jest klasa preporuka I na razini dokaza A. Kada se mišljenja stručnjaka o korisnosti ili učinkovitosti postupka ili vrsti liječenja razlikuju, to je razina preporuka II. Ako većina dokaza ili mišljenja stručnjaka govori o koristima metode liječenja, ona se klasificira kao klasa IIa, ali ako je manji iznos za nju, klasa IIb je dodijeljena metodi, a to znači da je ova vrsta medicinske intervencije štetna nego korisna.

Odluku o stupnju dokaza rješavaju posebna stručna tijela: Svjetska zdravstvena organizacija, Cochrane suradnja, Društvo za kritičku medicinu, British Medical Journal i mnogi drugi. Iste organizacije stvaraju smjernice - smjernice za liječnike. Takve medicinske preporuke temelje se na najpouzdanijim znanstvenim dokazima, i što su dokazi to jači, to će bolja biti smjernica za liječnike.

Zašto medicina utemeljena na dokazima nije uobičajena u Rusiji

Medicinske strategije u svijetu značajno se razlikuju. Na primjer, u Sjedinjenim Američkim Državama na službenoj razini ne postoji takva stvar kao što je nedokazana medicina. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) ima vrlo strogu kontrolu nad ovim dijelom i ne dopušta lijekove na tržište bez pouzdanih dokaza o njihovim koristima. U Europi su stvari nešto jednostavnije. To jasno ilustrira priča o lijeku "Preductal", koji se koristi u liječenju koronarne bolesti srca. Provedeno je mnogo skupih istraživanja ovog lijeka, a kao rezultat toga dokazano je da Preductal ne smanjuje rizik od razvoja srčanog udara i moždanog udara te se uglavnom pokazuje osobama kojima je potrebna operacija srca i koje iz nekog razloga to ne žele. U SAD-u, lijek nikada nije propušten, au Europi je neko vrijeme bio uključen u kliničke preporuke.

U Rusiji je situacija mnogo složenija, isto se može reći za većinu zemalja bivšeg SSSR-a. Naravno, to se ne odnosi na Latviju, Litvu i Estoniju - u zemljama Europske unije osigurava se odgovarajuća razina nadzora nad kvalitetom lijekova. U Gruziji su stvari i bolje - pod predsjedanjem Mihaila Sakašvilija tamo su provedene brojne važne promjene na području zdravstvene zaštite, a sada je očigledan napredak u primjeni suvremenih metoda, iako po pitanju pristupačnosti sve nije tako jednostavno. Međutim, to je uvijek mač s dvije oštrice: u zdravstvenom sustavu bilo koje zemlje, postoje stalni pokušaji da se uspostavi ravnoteža između kvalitete i pristupačnosti. Sudeći prema svjedočanstvima kolega iz Armenije, čini se da se medicina utemeljena na dokazima također tamo koristi malo aktivnije nego u Rusiji.

Sa zemljama bivšeg SSSR-a sve je jasno: do 1990. razmjena znanstvenih podataka bila je ograničena, a naša ministarstva zdravstva složila su cijeli sustav na temelju vladavine sovjetske znanosti. Danas, kada je razmjena informacija postala moguća, ostaje mnogo željenog financiranja u području medicine. U isto vrijeme, u pitanjima medicine utemeljene na dokazima u Rusiji, sve je vrlo dobro s kardiologijom (to je zbog Yevgeny Ivanovich Chazov) i s endokrinologijom - Ivan Ivanovič Dedov i Galina Afanasyevna Melnichenko uspješno promiču moderne metode dijagnostike i liječenja.

Oko 20% ruskih liječnika slijedi načela medicine utemeljene na dokazima, a to je vrlo optimistična brojka.

Nažalost, malo je takvih otoka, a najvećim dijelom ruska medicina nije utemeljena na dokazima. Načela medicine utemeljene na dokazima prati oko 20% liječnika u Rusiji, i to je vrlo optimistična brojka (naravno, govorimo o velikim gradovima, au regijama su brojke znatno niže). Da bi svi bili mirni za domaću zdravstvenu skrb, ta brojka bi trebala biti najmanje 75%. Korijen problema treba tražiti u sustavu medicinskog obrazovanja. Ako su prije treće godine u medicinskim školama stvari relativno dobro, budući da se proučavaju opće discipline (anatomija, fiziologija, patofiziologija), tada počinju problemi - uglavnom zato što se učenici ne uče prikupljati i analizirati informacije. Ako suvremeni liječnik uopće nema odgovarajuće znanje o statistici i ne ulazi u posebnu medicinsku statistiku, teško je procijeniti kvalitetu i rezultate suvremenih istraživanja.

Zato, čak i ako se u zemlji pojavi super ministar zdravstva koji će učiniti sve kako treba, značajan napredak u ukupnoj slici može se očekivati tek za tridesetak godina. Uostalom, ako danas potpuno promijeniti sustav medicinskog obrazovanja, treba postojati dovoljan broj kvalificiranih diplomanata medicinskih ustanova. Osim toga, potrebno je u potpunosti revidirati sustav poslijediplomskog obrazovanja. Naravno, možete natjerati liječnike da idu na međunarodne konferencije, možete organizirati majstorske tečajeve poznatih liječnika, ali dok svaki liječnik ne razumije što i zašto radi, ništa se neće promijeniti.

Postoji vrlo jednostavan primjer. Neki lijekovi koji se propisuju za koronarnu bolest srca ne utječu na opće stanje pacijenta, ali smanjuju rizik od infarkta miokarda. Liječnici koji su vješti u procjeni medicine utemeljene na dokazima možda neće vidjeti rezultate prilikom propisivanja određenog lijeka, ali shvaćaju da su ti rezultati prisutni, budući da to pokazuje niz znanstvenih istraživanja.

Zašto liječnici propisuju nedjelotvorne lijekove

U Rusiji postoji specifična situacija s certifikacijom lijekova. Svatko, čak i najučinkovitiji brendirani lijek koji je prošao sve vrste randomiziranih studija i međunarodno je certificiran, morat će se podvrgnuti ruskoj certifikaciji prije ulaska na rusko tržište. Nema značajnih razloga za to, a sada se postavlja pitanje ukidanja tog stanja, ali do sada je sve na razini rasprave.

Što se tiče ruskih droga, oni ne prolaze nikakav međunarodni certifikat, jer nema zadatka da ih se dovede na svjetsko tržište. Po našim zakonima, dvostruki odsjaj ili randomizirane studije su izborne. Prema tome, lijekovi kao što su "Arbidol", "Kagocel" ili "Amixin" proizvedeni su apsolutno zakonski i široko su propisani od strane liječnika, iako nisu pronađeni dokazi o njihovoj korisnosti tijekom relevantnih studija. Ovi lijekovi zauzimaju prva mjesta u statistici najprodavanije droge u Rusiji. Osim njih, na vrhu se nalazi i mnoštvo nezamislivih homeopatije, kao što je "Canephron" baziran na stoljetnoj travi i lovage prahu ili Actoveginu, čiji je aktivni sastojak ekstrakt iz krvi teladi. S druge strane, u SAD-u najprodavaniji lijekovi su statini, ozbiljni lijekovi koji spašavaju ljude od infarkta miokarda i moždanog udara i produžuju njihov život.

Kako provjeriti temelji li se recept na načelima medicine utemeljene na dokazima

Zakon "Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji" jasno navodi da pacijent donosi konačnu odluku o liječenju. Ako liječnik propisuje "Arbidol" i pacijent vjeruje da je ovaj alat neučinkovit, malo je vjerojatno da će ga koristiti. Istina, isti zakon obvezuje liječnika da opravdano odredi određeni termin za pacijenta. Nažalost, ovaj zakon se ne poštuje uvijek, kao i mnogi dobri zakoni.

Za prosječnog neprosvijetljenog pacijenta nije lako pronaći kliniku ili liječnika u Rusiji koja slijedi principe medicine utemeljene na dokazima - baš kao što nije lako otkriti liječnikov recept. Kako odrediti je li ovo imenovanje adekvatno? Prije svega, ne treba sumnjati u dijagnozu liječnika - svakako, ako je ova dijagnoza prepoznata od strane moderne medicine. Ako vam se dijagnosticira vaskularna distonija ili disbioza, trebate potražiti drugo stručno mišljenje. Ipak, čak i ako liječnik, uslovno govoreći, postavi nepostojeću dijagnozu, to ne znači da odmah morate pobjeći od takvog liječnika.

U nekim slučajevima, liječnik, koristeći gore navedene netočne izraze, može objasniti pacijentu što mu se zapravo događa. Ako vam liječnik postavi dijagnozu vegetativne distonije i istodobno vas obavijesti da se ne bi povrijedilo savjetovanje s psihoterapeutom, to je sasvim normalan specijalist, a ako vam je propisano desetak upitnih lijekova za istu dijagnozu, onda je to razlog da ozbiljno razmislite o promjeni liječnika.

Ako je dijagnoza općenito odgovarajuća, treba obratiti pozornost na ono što se sastoji od liječenja i je li učinkovitost propisanih lijekova dokazana znanstvenim istraživanjima. Pacijenti koji govore engleski jezik će imati koristi od provjere bilo kojeg lijeka na web stranici FDA-e, a ako ga nema, potrebno je koristiti ovaj alat.

Što treba uzeti u obzir kod pacijenta u fazi dijagnoze bolesti?

Za adekvatno korištenje medicinskih recepata važno je znati još jednu stvar: u slučajevima s brojnim bolestima, dovoljno je da liječnik uspostavi dijagnozu kako bi djelovao po određenom algoritmu, a naknadne pritužbe na njega više neće biti važne (međutim, dobar stručnjak će ih pokušati saslušati s razumijevanjem). Četrdesetminutna konzultacija nije uvijek potrebna za dijagnosticiranje bronhitisa. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. U strukturi metoda rada s bolesnicima s glavoboljom MRI zauzima 258. mjesto, pa liječnik, koji bez ikakvog razloga propisuje ovu dijagnostičku metodu, najvjerojatnije nije dovoljno kvalificiran. U isto vrijeme ovdje, kao i drugdje, postoje iznimke: recimo da je pacijent došao na recepciju s glavoboljom, liječnik je vidio njegov neurološki gubitak, posumnjao na tumor na mozgu i na temelju rezultata pregleda postavio MR. U ovom slučaju, medicinska intervencija je sasvim adekvatna.

U ruskoj medicini uobičajene su daleko očajnije dijagnostičke metode. Ponekad vrlo ozbiljni liječnici pribjegavaju raznim medicinskim herezama, kao što je Vollova dijagnoza na temelju rezultata mjerenja električne otpornosti kože na prstima i prstima. Sa stajališta moderne, na dokazima utemeljene medicine, ovoj metodi nedostaju bilo kakve dijagnostičke sposobnosti i nema stabilne podatke iz kliničkih studija. Stoga Vollova metoda, koja nema znanstvene temelje, nije priznata od strane znanstvene zajednice i bolje je pobjeći od takvog nadriliječništva.

Da bi se procijenila izvedivost propisivanja određenog pregleda, postavlja se jednostavno pitanje koje bi liječnik mogao postaviti sebi, a pacijentu, odnosno liječniku: "Što ću učiniti ako je rezultat pozitivan i što ću učiniti ako je rezultat negativan?" ? " Ako su odgovori na ova dva pitanja ista, onda ovo istraživanje nije potrebno.

slike: 1, 2, 3, 4, 5 preko Shutterstocka